[논문 리뷰] Intraoperative time out to promote the implementation of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: a video-based assessment of 343 procedures

Pietro Mascagni, María Rita Rodríguez‐Luna외 8명|arXiv (Cornell University)|2021. 04. 06.

Gallbladder and Bile Duct Disorders참고 문헌 49인용 수 34

한 줄 요약

이 연구는 복강경 담낭절제술 중 안전의 비판적 시야(CVS)를 향상시키기 위해 5초 간의 시행 전 일시정지 시간을 평가한다. 343건의 수술에 대한 영상 기반 평가를 통해 개선 조치 이후 CVS 달성률이 15.9%에서 44.1%로 상승했으며, 합병증 증가 없이 안전 인식 향상과 수술 일관성 향상에 기여했다.

ABSTRACT

Background: The critical view of safety (CVS) is poorly adopted in surgical practices although it is ubiquitously recommended to prevent major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy (LC). This study aims to determine whether performing a short intraoperative time out can improve CVS implementation. Methods: Surgeons performing LCs at an academic centre were invited to perform a 5-second long time out to verify CVS before dividing the cystic duct (5-second rule). The primary endpoint was to compare the rate of CVS achievement between LCs performed in the year before and the year after the 5-second rule. The CVS achievement rate was computed using the mediated video-based assessment of two independent reviewers. Clinical outcomes, LC workflows, and postoperative reports were also compared. Results: Three hundred and forty-three (171 before and 172 after the 5-second rule) of the 381 LCs performed over the 2-year study were analysed. After the implementation of the 5-second rule, the rate of CVS achievement increased significantly (15.9 vs 44.1 %; P<0.001) as well as the rate of bailout procedures (8.2 vs 15.7 %; P=0.045), the median time to clip the cystic duct or artery (17:26 [interquartile range: 16:46] vs 23:12 [17:16] minutes; P=0.007), and the rate of postoperative CVS reporting (1.3 vs 28.8 %; P<0.001). Morbidity was comparable (1.75 vs 2.33 % before and after the 5-second rule respectively; P=0.685). Conclusion: Performing a short intraoperative time out improves CVS implementation during LC. Systematic intraoperative cognitive aids should be studied to sustain the uptake of guidelines.

연구 동기 및 목표

• 5초 간의 시행 전 일시정지 시간이 복강경 담낭절제술 중 비판적 시야(CVS) 준수에 영향을 미치는지 평가하는 것.
• 5초 규칙이 CVS 달성, 수술 워크플로우 및 퇴원 후 CVS 보고에 미치는 영향을 평가하는 것.
• 이 개선 조치가 안전 문화를 향상시키고 간담도 손상 위험을 감소시키는지 확인하는 것.
• 인지 보조 도구가 외과 실무에서 지침 이행을 향상시키는 데서 수행하는 역할을 탐색하는 것.

제안 방법

• 전후 질적 향상 연구 설계를 사용하여, 5초 규칙 시행 전 171건의 복강경 담낭절제술과 시행 후 172건의 수술을 비교하였다.
• 외과의사들은 총동맥과 총담낭동맥을 분리하기 전에 5초 동안 일시정지를 하여 CVS 기준을 확인하도록 지시받았다: 두 개의 구조(담낭동맥과 동맥), 잘 분리된 간담낭삼각부, 그리고 담낭이 총담낭판으로부터 분리되어 있는지 확인해야 한다.
• 영상 기반 평가(VBA)는 두 명의 독립적인 평가자가 검증된 이진 방법을 사용하여 CVS 달성 여부를 평가하였으며, 의견이 엇갈릴 경우 제3의 전문가가 중재하였다.
• 주요 결과는 CVS 달성률이며, 부가 결과로 수술 시간, 구제 조치 시행 비율, 시행 중 담도조영술 사용 여부, 퇴원 후 CVS 보고 여부를 포함한다.
• 평가자 간 일致도는 코HEN의 카파 검정을 사용하여 평가하였으며, 범주형 변수 간 통계적 비교는 피어슨의 정확검정을 사용하였다.
• 모든 데이터는 전자 의무기록과 영상 메모에서 수집되었으며, 수술실 현장 관찰는 이루어지지 않았다.

실험 결과

연구 질문

• RQ1 5초 간의 시행 전 일시정지 시간을 도입함으로써 복강경 담낭절제술에서 비판적 시야(CVS) 달성률이 증가하는가?
• RQ2 5초 규칙은 클립 치료 시간과 구제 조치 빈도를 포함한 수술 워크플로우에 어떤 영향을 미치는가?
• RQ3 이 개선 조치는 퇴원 후 CVS 상태 보고의 질적 향상에 어느 정도 기여하는가?
• RQ4 5초 규칙은 주요 간담도 손상 발생률이나 총합병증에 영향을 미치는가?
• RQ5 이 일시정지 시간이 외과의사의 안전 원칙 인식 및 적용에 어떤 영향을 미치는가?

주요 결과

• 비판적 시야(CVS) 달성률은 5초 규칙 시행 전 15.9%에서 시행 후 44.1%로 유의미하게 증가하였다(p < 0.001).
• 클립 치료 시간 중앙값은 17:26분(IQR: 16:46)에서 23:12분(IQR: 17:16)으로 증가하여 더 신중한 해부가 이루어졌음을 시사한다.
• 구제 조치 시행 비율은 8.2%에서 15.7%로 상승하였으며, 부분적 담낭절제술 대비 기저부에서부터 담낭을 절제하는 방법이 더 자주 사용되었다.
• 퇴원 후 CVS 보고 비율은 1.3%에서 28.8%로 크게 증가하여, 기록 및 인식 향상이 이루어졌음을 시사한다.
• 합병증 발생률은 두 그룹 간 유사하게 유지되었다(1.75% 대 2.33%, p = 0.685), 환자 결과에 악영향을 주지 않았음을 의미한다.
• CVS 평가에 대한 평가자 간 일치도는 거의 완벽한 수준이었으며(Cohen’s kappa > 0.90), 영상 기반 평가 방법의 신뢰성을 확인하였다.