[論文レビュー] Anti-retroviral therapy for HIV: who should we test and who should we treat?

Brian Williams, Renier van Rooyen+1 more|arXiv (Cornell University)|Aug 15, 2012

HIV/AIDS Research and Interventions参考文献 56被引用数 3

ひとこと要約

この論文は、HIV陽性者における抗レトロウイルス療法（ART）の開始にあたってのCD4+細胞数の閾値が、ボツワナ、南アフリカ、ジンバブエのような高負担国において古くなり、任意であると主張している。CD4数とウイルス負荷に基づく予後予測モデルを用いて、著者らは、CD4数に関係なく、診断と同時にすべてのHIV陽性者にARTを開始すべきであると結論づけている。ただし、15〜25歳の者については、免疫状態に応じて時期を検討する余地があるかもしれない。

ABSTRACT

In most countries CD4+ cell counts are still used for deciding when to start HIV-positive people on anti-retroviral therapy. However, various CD4+ thresholds, 200, 350 or 500/\muL, are chosen arbitrarily and for historical reasons. Here we consider the optimal CD4+ threshold at which asymptomatic HIV-positive people living in Botswana, South Africa and Zimbabwe should start treatment depending on their prognosis given their CD4+ cell counts or viral load. We also examine the optimal interval at which people should be retested if they are HIV-negative. This analysis shows that while the use of CD4+ cell counts or viral load tests could have been useful in deciding how to triage patients for treatment at the start of the epidemic this is no longer the case except possibly for those aged about 15 to 25 years. In order not to do harm to individual patients everyone should be started on ART as soon as they are found to be HIV-positive.

研究の動機と目的

• ボツワナ、南アフリカ、ジンバブエにおける無症状のHIV陽性者において、ARTを開始する最適なCD4+閾値を評価すること。
• 現在のHIV管理の時代において、CD4+数またはウイルス負荷が治療開始時期の有効な予測因子であるかどうかを評価すること。
• HIV陰性者に対する再検査の最適な間隔を特定すること。
• 生物学的または予後的根拠のない歴史的背景に基づく任意のCD4+閾値（例：200、350、500 cells/µL）の継続的使用に反対すること。

提案手法

• 著者らは、診断時のCD4+細胞数とウイルス負荷に基づいて、死亡または病態進行のリスクを推定する予後予測モデルを開発した。
• モデルのキャリブレーションには、ボツワナ、南アフリカ、ジンバブエの国別疫学的データを用いた。
• モデルは、異なるCD4+閾値が個々の予後および治療結果に与える影響を評価した。
• 生存確率の近似に式4が用いられ、その近似性を明確にするために脚注が追加された。
• ART開始時期が病態進行および死亡リスクに与える影響を分析した。
• ART効果の向上を踏まえて、CD4+モニタリングが治療意思決定を支援する有効性を再評価した。

実験結果

リサーチクエスチョン

• RQ1 南部アフリカにおけるHIV陽性者において、予後を考慮した場合、ART開始の最適なCD4+細胞数閾値は何か？
• RQ2 現代のART時代において、CD4+数またはウイルス負荷は治療開始時期の信頼できる予測因子であるか？
• RQ3 遅延診断を防ぐために、HIV陰性者に対する再検査の最適な間隔は何か？
• RQ4 200、350、500 cells/µLなどの任意のCD4+閾値は、個々の結果および公衆衛生意思決定にどのように影響を及ぼすか？
• RQ5 CD4+数に関係なく、HIV診断と同時にARTを開始することで、被害を防げるか？

主な発見

• CD4+細胞数やウイルス負荷を用いたART開始の根拠は、15〜25歳の者を除き、ほとんどのHIV陽性者に対してはもはや正当化されない。
• すべてのHIV陽性者に対して、診断と同時にARTを開始することで、病態進行および死亡リスクを防げる。
• 200、350、500 cells/µLのような任意のCD4+閾値は、予後的根拠に裏付けられておらず、歴史的背景に基づいて選ばれたものである。
• モデルは、特定のCD4+閾値に達するまでARTを延期すると、死亡またはエイズ関連合併合症のリスクが上昇することを示している。
• 本研究では、HIV陰性者に対する再検査の最適な間隔は明確に定義されていないが、重要な公衆衛生的課題であるとされる。
• 生存確率を推定するために用いられた式4は近似であり、改訂版ではその近似性を明確にするための脚注が追加された。