[論文レビュー] Intraoperative time out to promote the implementation of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: a video-based assessment of 343 procedures

Pietro Mascagni, María Rita Rodríguez‐Luna+8 more|arXiv (Cornell University)|Apr 6, 2021

Gallbladder and Bile Duct Disorders参考文献 49被引用数 34

ひとこと要約

本研究では、腹腔鏡胆嚢切除術における安全性のためのクリティカルビューオブセイフティ（CVS）を向上させるために、5秒間の術中タイムアウトを評価した。343例の手術をビデオベースで評価した結果、介入によりCVS到達率は15.9％から44.1％に上昇し、合併症の増加を伴わずに、安全性への意識と手術の一貫性が著しく向上した。

ABSTRACT

Background: The critical view of safety (CVS) is poorly adopted in surgical practices although it is ubiquitously recommended to prevent major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy (LC). This study aims to determine whether performing a short intraoperative time out can improve CVS implementation. Methods: Surgeons performing LCs at an academic centre were invited to perform a 5-second long time out to verify CVS before dividing the cystic duct (5-second rule). The primary endpoint was to compare the rate of CVS achievement between LCs performed in the year before and the year after the 5-second rule. The CVS achievement rate was computed using the mediated video-based assessment of two independent reviewers. Clinical outcomes, LC workflows, and postoperative reports were also compared. Results: Three hundred and forty-three (171 before and 172 after the 5-second rule) of the 381 LCs performed over the 2-year study were analysed. After the implementation of the 5-second rule, the rate of CVS achievement increased significantly (15.9 vs 44.1 %; P<0.001) as well as the rate of bailout procedures (8.2 vs 15.7 %; P=0.045), the median time to clip the cystic duct or artery (17:26 [interquartile range: 16:46] vs 23:12 [17:16] minutes; P=0.007), and the rate of postoperative CVS reporting (1.3 vs 28.8 %; P<0.001). Morbidity was comparable (1.75 vs 2.33 % before and after the 5-second rule respectively; P=0.685). Conclusion: Performing a short intraoperative time out improves CVS implementation during LC. Systematic intraoperative cognitive aids should be studied to sustain the uptake of guidelines.

研究の動機と目的

• 5秒間の短時間の術中タイムアウトが、腹腔鏡胆嚢切除術における安全性のためのクリティカルビューオブセイフティ（CVS）への準拠を改善するかどうかを評価すること。
• 5秒ルールがCVS到達率、手術プロトコル、および術後報告に与える影響を評価すること。
• 介入が安全文化を強化し、胆管損傷のリスクを低減するかどうかを特定すること。
• 認知支援ツールが外科的実践におけるガイドラインの実施をどのように改善するかを検討すること。

提案手法

• 前後比較型の品質改善研究デザインを採用し、5秒ルール介入前の171例と介入後の172例の腹腔鏡胆嚢切除術を比較した。
• 外科医は、胆嚢動脈を切断する前に5秒間の停止を行い、CVS基準を確認するよう指示された。CVS基準とは、2つの構造（胆嚢動脈および胆嚢管）、明確に解剖された肝胆嚢三角部、および胆嚢と胆嚢板との分離を指す。
• ビデオベース評価（VBA）は、2名の独立したレビュアーが妥当化された二値法を用いて実施され、意見が一致しない場合は第3者の専門家が調整を行った。
• 主なアウトカムはCVS到達率であり、副次的アウトカムには手術時間、バックアップ手技の頻度、術中胆道造影の使用、および術後CVS報告の有無を含めた。
• 評価者間一致性はCohenのカッパ係数を用いて評価され、カテゴリカル変数の統計的比較にはフィッシャーレジッジ検定が用いられた。
• すべてのデータは電子的医療記録およびビデオアノテーションから収集され、手術室の直接観察は行われなかった。

実験結果

リサーチクエスチョン

• RQ1 5秒間の術中タイムアウトを導入することで、腹腔鏡胆嚢切除術における安全性のためのクリティカルビューオブセイフティ（CVS）到達率が上昇するか？
• RQ2 5秒ルールは、クリッピングまでの時間やバックアップ手技の頻度を含めた手術プロトコルにどのように影響するか？
• RQ3 介入により、術後におけるCVS状態の報告がどの程度改善されるか？
• RQ4 5秒ルールは、重大な胆管損傷の発生率や合併症全体の発生率に影響を及ぼすか？
• RQ5 タイムアウトは、胆嚢切除術における外科医の安全性原則への意識と適用にどのような影響を及ぼすか？

主な発見

• 安全性のためのクリティカルビューオブセイフティ（CVS）到達率は、5秒ルール導入前は15.9％から、導入後は44.1％に有意に上昇した（p < 0.001）。
• 胆嚢管または動脈をクリップするまでの中央値時間は、17:26分（IQR: 16:46）から23:12分（IQR: 17:16）に延長され、より慎重な解剖が行われたことが示された。
• バックアップ手技の発生率は8.2％から15.7％に上昇し、特にファンドスファースト胆嚢切除術の使用頻度が増加した。
• 術後におけるCVS報告率は、介入後、1.3％から28.8％に著しく上昇し、記録および認識の向上が示された。
• 合併症発生率は両群で同等であった（1.75％ vs. 2.33％、p = 0.685）、患者のアウトカムに悪影響を及ぼさないことが示された。
• CVS評価における評価者間一致性は、ほぼ完璧であった（Cohenのカッパ係数 > 0.90）、ビデオベース評価法の信頼性が裏付けられた。